别让制度缺陷伤了免疫规划

别让制度缺陷伤了免疫规划

自去年年底至今，全国麻疹病例报告数明显升高，部分地区疫情防控形势严峻；2011年，新疆发生脊灰野病毒输入疫情……近年来一些疫苗针对传染病的暴发，暴露出我国局部地区免疫规划工作滑坡的趋势。 　　“基本公共卫生服务均等化制度实施以来，基层预防接种工作遇到了一些新的问题。”有关专家表示，落实国家免疫规划，巩固免疫屏障，还需要在医改过程中不断完善有关公共卫生政策。 　　制度完善要考虑实际需求和能力差异，赋予地方一定的决定权，明确自身的“核心服务”。 　　2009年，国家基本公共卫生服务项目开始实施。此前，基层医疗卫生机构80%以上的公共卫生工作是打疫苗；而现在，基本公共卫生服务包的内容已经扩充到11大类41项。就预防接种来说，工作量也随着人口、疫苗种类的增加而大大增加。 　　“医改后，基层卫生人员公共卫生服务工作量增大，但是免疫规划工作投入的时间减少了。”北京大学中国卫生发展研究中心主任孟庆跃表示。去年，该中心与中国疾病预防控制中心、世界卫生组织驻华代表处、联合国儿童基金会驻华代表处联合开展了“新医改环境下免疫规划工作评估”，孟庆跃是评估报告主要撰写人。 　　调查发现，很多乡镇卫生院并没有完全开展规定的基本公共卫生服务项目，但日常工作量已经比两年前增加了两三倍。“资金增加了，服务量增加了，但是人员并没有相应增加。”孟庆跃介绍，一些基层医疗卫生机构将主要精力放在完成健康档案、慢病管理等具有硬性考核指标的工作上，对新增的项目格外关注，忽视了预防接种等基础性公共卫生服务工作。在去年原卫生部对8个省（区、市）的相关调研中，这些突出问题已经“严重影响预防接种服务质量”。 　　在孟庆跃看来，基本公共卫生服务均等化制度设计时，并非没有考虑到基层的实施能力，但我国地区差异太大。东部地区经济实力强，机构网络健全，实施相对容易；而西部偏远、少数民族地区，困难还很大。在很多欠发达地区，与免疫规划相关的传染性疾病仍然是首要健康问题，“保基本”的内涵之一是保证这些服务得到有效供给。 　　2008年，原卫生部等5部门印发《关于实施扩大国家免疫规划的通知》，明确提出，扩大国家免疫规划后，所需疫苗和注射器的购置费用由中央财政承担，地方财政原相关经费规模不得缩减，还要进一步增加投入。 　　但是实际情况并不乐观。文件为何难以执行？孟庆跃介绍，一些地区由于财政困难，为了应对国家的统一要求，只好“拆东墙补西墙”。虽然公共卫生服务经费总体提高了，但具体到某一项，可能比以前还少了。 　　评估报告建议，国家基本公共卫生服务均等化制度的完善要更多考虑地区之间的实际需求和能力差异，赋予地方一定的决定权，明确自身的“核心服务”。比如，在一些贫困地区将免疫规划、传染病报告、0～6岁儿童健康管理和健康教育等列为核心服务，在资金分配和人力投入上予以优先保障。 　　资金分配机制不合理，加之条条管理的机制，一定程度上肢解了免疫规划原有的责、权、利相对统一的格局。 　　部分地区将“基本公共卫生服务项目”简单理解为“基层公共卫生服务项目”，经费分配采取“25元（人均经费）乘以辖区人口数”打包给基层医疗卫生机构，这对预防接种工作带来了不小的冲击。 　　有关专家介绍，预防接种绝不是“打一针”那么简单，还牵涉冷链运转、督导考核、疫情处置、部门配合等系列工作，疾病预防控制中心等专业公共卫生服务机构在这个链条中发挥着重要作用，但基本公共卫生服务资金统一掌握在县级卫生行政部门，直接向乡镇卫生院、村卫生室分配。 　　一位县疾控中心负责人介绍，原来，疾控中心根据考核情况给乡镇卫生院拨付预防接种补助；现在，公共卫生服务经费整体打包拨付，预防接种在基本公共卫生服务项目综合绩效考核中只占4%～5%的权重，对拿钱影响不大，“而要做好，却很难”。很多乡镇卫生院和公共卫生人员自然减少了对这项工作的投入，突出表现是调查摸底工作不扎实，被动坐等接种者上门，很多流动人口、留守儿童因此被漏掉。 　　“资金分配机制不合理，加之条条管理的机制，一定程度上肢解了免疫规划工作原有的责、权、利相对统一的格局。”孟庆跃说。 　　评估报告建议，在基层免疫规划工作中强化疾控中心的功能，为此，在基本公共卫生服务均等化制度中要明确其投入和补偿政策。 　　目前，一些地区已经开始探索。比如，宁夏规定县级疾控中心免疫规划工作运转经费按照辖区服务人口人均不低于1元的标准补助；天津将基本公共卫生服务项目中免疫规划项目单列，经费独立管理，疾控机构考核，财政直接拨付；新疆、贵州制定了一票否决制度，预防接种工作考核不合格视为基本公共卫生服务项目工作不合格，给予黄牌警告，与基本公共卫生服务项目经费的拨付挂钩。 　　在医改任务增加的情况下，需要切实解决卫生人员收入问题，充分调动卫生人员的积极性。 　　记者在西部地区一些乡镇卫生院采访时了解到，公共卫生科是大家不愿意去的科室，而其中的预防接种是最不愿干的工作。在村卫生室，乡村医生提起打预防针抱怨颇多，“摸底、取送疫苗、通知、填报表……活儿太多、太辛苦，而且风险比其他工作都高。”一位乡村医生说。说到补助，他苦笑着直摇头：“跟付出没法比。” 　　类似情况在孟庆跃撰写的评估报告中也有突出体现：工作任务重，要求高，责任大，付出多，收入少，已成为免疫规划工作岗位的主要特征，导致基层卫生服务人员主动提供预防接种服务的责任意识和积极性不高。在县级疾控中心和乡镇卫生院，免疫规划工作是新进卫生人员最不愿意从事的工作，而在岗人员也想方设法调到其他岗位工作。卫生机构难以吸引优秀年轻卫生人员，也难以留住人员，成为免疫规划工作面临的突出挑战。 　　去年原卫生部的相关调研显示，目前，基层医疗卫生机构内部经费分配主要采取“大锅饭”的平均方式，预防接种人员虽然实行绩效工资，但差别不大，待遇总体封顶，“干多干少一个样”，缺乏对接种人员的激励机制。 　　“政府投入的钱可以一夜之间多起来，但是人员不可能马上增加。”孟庆跃表示，目前一方面需要逐步增加人员，另一方面必须对现有人员进行激励，提高工作热情和效率。但是这面临着医改政策环境的制约。 　　据介绍，医改对公共卫生服务的投入主要是工作经费，包括设备、材料、消耗品等，对乡镇卫生院和县疾控中心人员收入性投入几乎没有增加。“工作责任和收入回报必须是对等的。”孟庆跃说，在医改任务日益增加的情况下，需要切实解决卫生人员收入问题，充分调动卫生人员的工作积极性。 　　“今后新增公共卫生服务经费，应该更多考虑人员待遇问题。”孟庆跃建议。

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